[별지 제4-1호 서식]

제         호

부 재 기 증  신 청 서

분 류	종 목	명 칭	부재명 (유물명)	수량	비고

“전통건축수리기술진흥재단 전통건축부재 관리규정” 중 기증에 관한 규정(제2장 제5조)에 따라 위의 부재를 전통건축수리기술진흥재단에 정히 기증합니다.

년      월      일

성명(단체명) :                       (날인·서명)

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전통건축수리기술진흥재단 이사장 귀하